Почему врачи иногда общаются грубо? И как врачам и пациентам найти общий язык? Специалист по медицинской коммуникации Анна Сонькина-Дорман — о том, что поможет врачу и пациенту наладить диалог
Обращаясь к врачу за помощью, вы можете столкнуться с разными реакциями. Кто-то быстро задает вопросы, отчитывает за то, что вы медленно раздеваетесь, и молча выдает назначение. Кто-то откровенно хамит. Кто-то настаивает на 50 анализах из-за боли в животе — и их непременно нужно сделать в лаборатории при клинике. Кто-то вываливает кучу медицинских терминов, так что в ответ неловко признаваться, что из 10-минутной речи не было понятно вообще ничего.
Но все чаще встречается и совсем другой подход — когда пациента привлекают к принятию решений о его здоровье. Специалист по медицинской коммуникации Анна Сонькина-Дорман в интервью «Медузе» рассказала, почему партнерская модель отношений набирает популярность, из-за чего врачи могут общаться грубо и почему одной эмпатии при лечении недостаточно для эффективного диалога.
Прежде чем перейти к интервью — коротко о том, какие вообще модели в коммуникации врача с пациентом существуют
Долгое время в общении врачей и пациентов основным считался патерналистский подход: врач говорит, что пациенту делать и какое лечение ему необходимо. Отношения в этом случае похожи на отношения опекуна и опекаемого. Такая коммуникация оставляет пациента без возможности участвовать в принятии решений, касающихся его здоровья.
Помимо патерналистской модели существует потребительская (или информативная): врач лишь информирует о доступных опциях, а пациент должен сам понять, что для него было бы лучше. Минус этого подхода в том, что пациент обязан вникнуть в медицинские детали и самостоятельно разобраться, как разные варианты соотносятся с его ценностями и что будет для него лучше.
В книге «Все мы смертны» врач Атул Гаванде описывает случай, при котором хирург патерналистски советует пациенту провести операцию как можно скорее, однако после того, как пациент (хирург и отец автора книги) начинает задавать подробные вопросы, тот переключается на потребительский стиль общения. «Его объяснения лишь сильнее напугали отца, вызвали новые вопросы и заставили отца еще сильнее засомневаться в том, что ему, собственно, нужно. Хирург явно не знал, что с ним делать», — пишет Гаванде.
В 1996 году Джонатан Сильверман из Кембриджского университета и Сюзанна Кёрц из Университета Калгари (Канада) сформулировали принципы коммуникации, основанной на другом подходе — партнерском. Эту модель назвали Калгари-Кембриджской. Она ориентирована на пациента, его переживания и ожидания. Врач воспринимает пациента как равноправного партнера по коммуникации. Пациент не только отвечает на вопросы врача и слушает его, но и сам активно вовлечен в процесс принятия решений.
Калгари-Кембриджская модель включает более 70 конкретных приемов, которыми может пользоваться врач, в том числе чтобы понять, что на самом деле беспокоит пациента, отреагировать на агрессию или плач, сообщить диагноз или описать сложный процесс лечения. Пациентоориентированный стиль общения также включает невербальные навыки коммуникации, такие как умение удерживать зрительный контакт, регулировать скорость и громкость речи, делать записи так, чтобы это не мешало диалогу с пациентом.
А теперь — к интервью. Почему врачам так сложно наладить диалог с пациентами?
Анна Сонькина-Дорман — педиатр, специалист паллиативной помощи, основательница первой в России школы коммуникации для медицинских работников «СоОбщение», член Международной ассоциации по общению в здравоохранении (tEACH), ведущая подкаста «Дышите — не дышите», автор телеграм-канала «Врачебная тайна».
— Определимся с терминами. Что такое партнерские отношения врача и пациента?
— Это такой вариант общения, в котором у пациента много участия. Пациент участвует в определении плана, о чем мы будем говорить [на приеме]. Пациент в значительной степени участвует в принятии решений, в том, что он будет рассказывать, какая информация ему нужна, какая — не нужна, сколько этой информации. То есть такая, в которой пациент участвует гораздо больше, чем мы привыкли. Врач пациента двигает в сложном маршруте повествования, а он чувствует, что услышан.
Пациент не только отвечает на вопросы врача, но и имеет пространство рассказать то, что сам считает нужным. Это приводит к диагнозу с минимальным количеством анализов и консультаций, потому что врач просто получил больше информации сам. Так можно объяснить, что какое-то обследование, которое пациент хочет, не нужно и не принесет в данном случае пользы. Или есть несколько вариантов лечения, и если врач открыт тому, чтобы обсуждать с пациентом варианты на равных, по-партнерски, то пациент может выбрать более удобный для себя вариант.
Кто-то скажет: «Я лучше приду со своим ребенком несколько раз, потому что я не хочу за один раз вылечить весь кариес». И если человек это решил осознанно, информированно, у него будет высокая приверженность, он будет действительно приводить ребенка. Или пациент может выбрать более дешевое лечение. Это тоже частая ситуация в стоматологии. Нормальное, годящееся ему лечение, но более дешевое.
— А если пациент не хочет вникать, а хочет, чтобы его просто лечили?
— Партнерство — это равное взаимодействие. Наша задача — открыть пациенту возможность для участия. А дальше пациент может в большей или меньшей степени эту возможность реализовать. И есть люди, которые не хотят вступать в партнерство. Я отчасти к ним тоже сама отношусь. Просто в силу своей лени. При этом коммуникацию я хочу иметь именно партнерскую и не позволю иначе. То есть в разговоре хочу участвовать активно (задавать вопросы, высказывать мнение), но часто доверяюсь тому, что врач порекомендует, и в принятии решений участвую не так активно.
Кому-то из пациентов комфортнее рассказывать все самому, кому-то — отвечать на вопросы врача, а затем покорно слушать, что делать. Наше дело — открыть возможность для активного участия.
— Как врач может понять на приеме, какой перед ним пациент?
— В этом и есть навык. Можно начать с открытого вопроса. «Расскажите об этом подробнее», что шире, чем «Когда это началось?». Иногда врачи [на занятиях в школе «СоОбщение»] спрашивают: «А если пациенту нечего рассказывать?» Я считаю, что лучше спросить, это безопаснее, так врач ничем не рискует. Если не захочет пациент говорить своими словами то, что считает важным, ну, пойдете дальше задавать свои вопросы.
— В ветеринарии, я так понимаю, это тоже пригождается?
— Сейчас ветеринарные врачи обожают эту тему в России. Да и не только в России. Их не учат общаться совсем. Они выбирали эту профессию, чтобы общаться с животными, а тут — люди. У ветеринарных врачей даже иллюзий нет, что они умеют [общаться] с людьми. Они к этому никогда не готовились, и не хотели, и не рассчитывали. А в России вообще они все учатся работать на крупном рогатом скоте, и даже медицине мелких домашних животных им приходится учиться уже в самой частной клинике.
Что дает партнерская коммуникация [в ветеринарии]? Все то же, что и в общении с пациентами. Диагноз, меньшее количество анализов. То, что человек будет знать, что дать своей собаке, кошке, что делать в такой же ситуации. К этому приводит принятие решений, которые всех устраивают, а значит, будет приверженность [лечению]. И как следствие это дает положительный эффект на здоровье животного и счастье для владельца.
Еще ветеринарные врачи занимаются вопросом эвтаназии животных. Многие из них хотят эвтаназировать животное раньше, чем решаются поговорить об этом с владельцем, потому что боятся. Боятся реакции: это плохая новость. И даже когда они хотят предложить эвтаназию, то часто от страха предлагают так, что владелец не понимает, что речь об этом. Либо говорят так, что владелец животного страшно оскорбляется.
И, конечно, ты можешь тянуть с разговором сколько угодно, но это же животные, они страдают. Вот это очень интересно, кстати. Толерантность к страданию у ветеринарных врачей, по моим наблюдениям, гораздо ниже, чем у человеческих врачей. То есть когда животное страдает, им это тяжелее, чем человеческому врачу, когда страдает пациент.
В ветеринарную медицину идут люди, которые любят животных. Уверенно сказать, что в человеческую медицину идут люди, которые любят людей, кажется, нельзя. У нас был стендап с Юлией Кауль, моим симулированным пациентом, и одна из наших шуток была в том, что ветврачи нам часто рассказывают: «Когда у меня перерыв, я всегда иду в реанимацию или в стационар проверить, как там мои хорошие, поиграть с ними немножко. Как-то уютненько с ними. Я так их люблю!» Вот было бы интересно увидеть, как человеческий врач идет в перерыве к любимым пациентам. «Посюсюкаю с ними, мои хорошие, узнаю, как там они». Или часто ветеринарные врачи, если на эвтаназию приносят здоровое животное, забирают его себе. Как говорят в Америке, усыновляют. А врач? Мы только один такой вариант знаем — в фильме с [Анатолием] Папановым «Дети Дон Кихота». У акушера-гинеколога большая семья, много детей. И мы в конце фильма понимаем, откуда они, когда в больнице, где он работает, женщина оставляет младенца, и он решает: «Я его возьму себе». Его спрашивают: «Ну, подождите. Вы же не можете всех брошенных детей взять?» А он говорит: «Могу».
Думаю, что ветеринарным врачам важна не коммуникация, просто они хотят, чтобы животным было хорошо. И мне так обидно, когда про нас [школу «СоОбщение»] говорят: «Ой, ну они занялись ветеринарами», — как будто бы чем-то менее важным.
— Почему коммуникации нужно учиться? Почему не хватает здравого смысла и эмпатии?
— Медицина традиционно очень иерархична. И многие врачи живут в парадигме того, что ровно от иерархии и зависит успех [лечения]. От того, насколько пациент следует за врачом, выполняет послушно все рекомендации и не мешает процессу. Вот это залог успеха [в их понимании]. Потому что врач знает, что делать, а пациент не знает. И это переносится на коммуникацию тоже. Врач знает, что спрашивать, что объяснять. А пациент не знает, в чем суть медицинской консультации. У врача на консультации цель — решить медицинскую задачу. И коммуникация — это будто какой-то другой компонент, который вроде бы к медицине не относится. Я думаю, что осознанно либо неосознанно такая установка остается до сих пор у многих врачей. Она исторически закреплена в профессии.
— И не только в России, так ведь?
— О да, это повсеместно. Чем более развитая с точки зрения науки и технологий медицина, тем сильнее этот соблазн. Чем больше мы как врачи знаем, тем больше у нас власти. Другое дело, конечно, что чем больше мы знаем, тем больше мы знаем, чего не знаем. Но это вопрос восприятия. И те, кто так на это смотрит, с ростом знаний становятся, наоборот, скромнее. А так, конечно, прорыв научный и технологический усилил это, а не наоборот. Раз мы много знаем, мы вот такие боги.
— И отсюда, видимо, грубость в общении с пациентами. И ответная грубость.
— Да. В момент, когда пациент чувствует себя пободрее — «мне есть что сказать, мне есть что заявить, но меня не слышат», — возникает это взаимное сопротивление. Я считаю, что вся ответственность за это на стороне профессионалов.
Конечно, есть отдельные случаи людей, которые практикуют то, что называют пациентским экстремизмом. Они специально ходят к врачам для того, чтобы к чему-нибудь придраться, чтобы потом вернуть деньги, засудить, получить компенсацию. Но такие люди если и есть, их немного, и в целом люди друг другу не враги. Люди идут к врачам получить помощь, а не конфликтовать.
Если есть конфликты, я считаю, что это чаще всего наша [врачебная] ответственность. Мы в сильной позиции в любом случае. Так обычно в иерархии. Это как конфликт родителя с ребенком чаще всего ответственность родителя. А в этих отношениях, к сожалению, есть врожденная иерархичность. Просто в силу того, что у врача больше власти, [у него и] более сильная позиция.
Пациенту трудно прервать врача и сказать, что он не успевает или не понимает. Пациент может рассказывать, [только] если врач дает такую возможность. Я могу в любой момент решить, что я больше не буду врачом. А пациент не может решить: «Я больше не буду пациентом». Врач может выписать неправильное лечение, проявить халатность, неправильно поставить диагноз. То есть у врача больше власти над пациентом, чем у пациента над врачом.
— Политический режим может влиять на медицинскую коммуникацию?
— Конечно. В эффективной партнерской коммуникации важно давать пространство для участия. Если к тебе в твоей жизни никогда никто не прислушивался, никому не было интересно твое участие, в гражданской жизни твой голос не играет никакой роли, никто не давал пространство и свободу, то трудно интуитивно давать это участие, эту свободу кому-то, кто от тебя зависит. Если ты осознанный человек, ты можешь решить: «Да, я сломаю этот порочный круг». Но еще и нужно учиться делать иначе.
Но системно это трудно поменять, это на уровне общества. Почему в Америке, в демократических странах с этим как-то естественным образом немножко лучше? Например, мы на курсах очень часто говорим про инструменты выражения принятия: как ты можешь словами — не просто внутри своей души — выразить, что уважаешь мнение пациента. Мы прямо учим фразы, долго останавливаемся на этом. Мои коллеги в Англии говорят, что эту тему просто пропускают. Они там говорят про сбор информации, сообщение плохих новостей, про эмпатию. А тому, чтобы выразить уважение к какому-то мнению, которое отличается от твоего, их как-то учить особо не надо, потому что в обществе очень высокая толерантность к чужому мнению в среднем. Если это не касается острых политических тем — здесь у нас у всех просыпается невероятное что-то.
— За что врачи критикуют партнерскую коммуникацию?
— Надо понимать, что значит «критикуют партнерскую коммуникацию». Многие скажут: «Да, конечно, партнерская коммуникация, мы так и делаем». Но в реальности, если посмотришь, — а моя работа все-таки создает уникальную, я считаю, возможность видеть, как врачи себя ведут [с пациентами], как общаются, — в реальности они этого не делают.
Я думаю, что в целом сопротивление идет в большей степени по отношению к каким-то конкретным рекомендациям. Потому что сейчас стало неприлично прямо говорить: «Я врач, я Бог, а пациент должен меня слушаться». То есть партнерскую коммуникацию критикуют не саму по себе, а то, что ей надо учиться. Либо я уже умею находить контакт с пациентами, либо то, что вы мне предлагаете, не подходит, потому что это мне будет мешать в решении медицинской задачи. И вообще, это дополнительные фишки, никак не относящиеся к медицине. И не нужно тратить на это времени. Это не моя работа, я не психотерапевт.
Коммуникация состоит из конкретных действий, которые, конечно, могут интуитивно у кого-то получаться. Может быть очень талантливый танцор, который нигде не учился. А ему потом говорят: «А ты в курсе, что ты делаешь? Вот это, и вот это, и вот это?» — «Нет, просто делаю то, что мне хочется». Но в большинстве случаев врачи не знают, что вот такой элемент [коммуникации] дает вот такой эффект. И имея даже лучшие установки на партнерство, они не могут это практиковать. Особенно учитывая, что медицинская профессия создает профессиональные деформации. То есть врачи действуют определенным образом не потому, что незаботливы или не хотят партнерства, а часто потому, что медицинское мышление и задачи приводят к неэффективной коммуникации с пациентом. Но этому можно и нужно учиться.
— Можете привести пример того, чему приходится учиться?
— Есть, например, такая важная вещь, как паузы: регулярные остановки в определенные моменты, чтобы приглашать пациента к диалогу. Самый интересный пример этого — паузы во время разъяснения чего-либо, мы это называем дозированным донесением информации. Сказав несколько предложений, врач останавливается, чтобы пригласить пациента задавать вопросы, реагировать, возражать или просто взять пару мгновений на осознание. Не учившиеся этому врачи часто говорят: «Перебивайте меня по ходу, если будут вопросы». Но пациенту очень трудно перебить врача, это просто редко получается, даже если он/она пытается. Поэтому врачу кажется, что вопросов нет, и потом [врачи] удивляются, что в конце задаются вопросы про все то, что, казалось бы, уже рассказано.
Еще один пример — обобщение. Резюмирование того, что сказал пациент, чтобы проверить понимание, показать, что врач все понял, и структурировать разговор. Навык, казалось бы, понятный и логичный, но врачам кажется, что это неуместно, потому что и так предполагается, что врач все слушает, понимает и запоминает. Но даже если это так, пациент этого не может знать. Вот такие простые, но неочевидные вещи мы и преподаем.
— Что врачам дается сложнее всего, когда они учатся партнерской коммуникации?
— Как мы уже говорили, уважение к чужому мнению. Участники обучения [в школе «СоОбщение»] говорили, что пациенты приходят заранее заряженные на негатив. И когда я просила рассказать, как это проявляется конкретно, то выясняется, что «настроенный на негатив» — это либо идущий не со слишком большим доверием, либо имеющий свое мнение. Всякий человек, имеющий свое мнение и смеющий о нем заявить, воспринимается как заряженный на негатив. И при чем тут негатив, да?
Я думаю, что все исходит от нас [врачей]. Мы воспринимаем любое несогласие, собственное мнение пациента как конфликт с нами. Начинаем на это реагировать. Это тоже вызывает у пациентов желание сопротивляться и бороться. Если у тебя был один, два, три момента, когда тебя не слышали, твое мнение абсолютно не учли, тебя оскорбили, то ты, конечно, как пациент будешь приходить готовый бороться за себя, за свои права и свое благополучие.
Мы анализируем разговоры [учеников], смотрим, что произошло в симулированной консультации, и разбираем, как врач отреагировал на какое-то высказанное пациентом мнение. «Как вы к этому относитесь? Вы можете понять, почему человек так думает?» — «Да, конечно. Если бы у меня были такие обстоятельства, если бы у меня было такое, то конечно». Или говорят: «Человек имеет право на свое мнение, 100%». Другое дело, почему оно вызывает в тебе желание так неистово спорить, что разговор становится неконструктивным. То есть установка [у врача] правильная, но нет примера, как сделать иначе. И это вопрос навыка.
— Человек хочет лечить рак лопухом. Как тут уважать чужое мнение и быть конструктивным?
— Вот ровно так: «Расскажите подробнее, как вы рассуждаете. Понимаю, что вы верите в этот метод».
— А есть ли что-то в коммуникации врачей и пациентов, что изменилось без отдельного обучения, скажем, за последние 30 лет?
— Я думаю, что становится все более неприемлемым скрывать что-то от пациента. Это одна из ярких, мне кажется, вещей, потому что советская система настаивала на том, что пациенту нельзя сообщать тяжелый диагноз. Я [сейчас] все время слышу: пациент должен знать правду. Мне это говорит о том, что люди понимают автономию пациента. «Я бы [на месте пациента] хотела знать». То есть ты примеряешь уже на себя, ты уже не просто рассуждаешь, как было бы этично, — ты примеряешь: «А как бы я хотела, чтобы [говорили] со мной?» То есть ты в любом случае очеловечиваешь своего пациента.
— А в коммуникации с подростками, например, или детьми?
— Не думаю, что поменялось что-то глобально. Но все больше понимания, что подросток — отдельный человек, не имущество родителей. Вообще, [есть] уважение к детству, уважение к юношеству. С пациентом можно поговорить без родителей, у него есть свои представления о здоровье, о ситуации.
— Вы как-то говорили, что есть курсы, на которых врачей учат продавать услуги, используя коммуникативные навыки.
— Да. Для меня, если преподаватель говорит: «Вы добьетесь непрерывного потока пациентов, расширите свою практику, повысите средний чек», — это красные флаги. И самый зеленый флаг — если говорят, что коммуникация улучшит результаты лечения и восстановления пациентов. Партнерские отношения — это не про удовлетворенность, не про деньги, а про то, что пациенты будут здоровее.
И по большому счету, вообще-то, эффективная коммуникация может уменьшить количество пациентов. Пациент может не вернуться к тебе, если ему все понятно и в следующий раз он будет знать, как действовать в похожей ситуации. И совершенно точно партнерская коммуникация уменьшает средний чек.
— Откуда тогда взялось мнение, что партнерские отношения — это такая сервисная штука для частных клиник, чтобы больше заработать?
— Думаю, что взялось именно оттого, что клиника считает деньги. Банально считает деньги. Если пациент вернется и приведет друзей, я заработаю больше денег. Если он напишет жалобу и мне придется ему возвращать деньги, я потеряю деньги. Поэтому мне надо пациентов удовлетворять и делать так, чтобы им было хорошо. Другое дело, что часто врачей начинают учить скорее приветливости — что, правда, тоже нужно. И очень смешно, когда видишь, как врачей учат предлагать чай, кофе, воды. Думаешь: вот ведь решающая вещь в коммуникации! Важная вещь очень, но просто это не врачебная коммуникация, это сервисная составляющая. Ну и, конечно, [преподаватели] добавляют в коммуникацию вещи, которые не про партнерство, а наоборот: как продать услуги, как врачу настоять на чем-то за счет приветливости, уговорить на что-то, что принесет клинике больше денег.
— Пациенты со своей позиции могут понять, что врач делает все как надо?
— Вот мы смотрим какой-нибудь балет и получаем какое-то впечатление от него. Но мы не думаем о том, из чего это все состоит, если мы не профессионалы. Это в фигурном катании нам всё комментируют: движение такое, движение сякое, элемент. А так — мы смотрим и думаем: «Красиво». И в коммуникации так же. Мы реагируем как-то, но из чего она состоит, из каких компонентов, мы не замечаем и не знаем. Когда ты как пациент приходишь на прием, ты реагируешь на коммуникацию, но ты не видишь, что конкретно делает человек.
Мы не привыкли обращать внимание на действия. Это не фокус нашего внимания, если мы не занимаемся коммуникацией непосредственно. Пациент думает: я чувствую, что мне задали много вопросов. Хотя на самом деле, возможно, просто пациенту удалось много рассказать. И не факт, что за счет большого количества вопросов. Может быть, врач молчал и дал возможность пациенту самому рассказывать.
Очень хорошо это видно, когда говорят: «Ой, я был у такого замечательного врача». Когда выясняешь, что в нем такого замечательного, то слышишь: «Ну, отношение… Такой приятный, все мне объяснил». И это все про впечатления, а не про то, что врач делал конкретно. Вот что он такое конкретно делал, что у тебя возникло ощущение, что тебе всё объяснили? Потому что «всё объяснили» — это очень по-разному может быть.
— В таком случае может ли гомеопат овладеть навыками партнерской коммуникации и практиковать еще лучше, чем его коллеги? Пациент никак не поймет, что его лечат плохо?
— Потенциально да, к сожалению. Но только с теми пациентами, которые заранее привержены гомеопатии и у которых нет вопросов по поводу ее эффективности.
— Есть ощущение, что в хороших частных клиниках уже практикуют партнерскую коммуникацию. Так ли это?
— Партнерская коммуникация предполагает набор навыков, но это не такие навыки, которые либо есть, либо нет — их можно постоянно в себе развивать. У кого-то они поменьше, у кого-то побольше, у кого-то повыразительнее. Я думаю, что в крупных городах действительно все больше и больше клиник и врачей понимают необходимость такой пациентоориентированной коммуникации. Но все очень неравномерно. И не только в частных клиниках есть большой, мне кажется, прорыв. К нам приходят из государственных учреждений тоже.
— Как в государственных организациях обосновывают, почему им это важно?
— Медицина же не сильно отличается там и там. Есть проблема — мало времени на пациента. Как успеть? Это тоже вопрос коммуникации.
Мотивация, я думаю, во многом такая же, как и в частный клиниках. Например, научиться справляться с конфликтами. Интересно, что врачи частных клиник говорят: «Все конфликты у нас». А врачи государственных клиник говорят: «Нет-нет, все конфликты у нас». И вот пойди пойми: никто не знает, где больше конфликтов, но все из-за них расстраиваются.
Диана Карлинер